门静脉高压症
什么是门静脉高压症：门静脉是由脾静脉和肠系膜上静脉在胰腺后方汇合而成的一条重要血管，腹腔脏器如胃、小肠、脾脏、胰腺和结直肠的血液都要通过门静脉才能流向肝脏，消化道吸收的营养成分因此能在肝脏被合成人类生存所必须的各种物质，人体产生的很多毒素和废物也得以在肝脏被代谢和解毒。门静脉的血液必须要在一定的压力驱动下才能持续流向肝脏，正常的门静脉压力为13～24cmH2O，平均是18cmH2O。各种原因如果使门静脉血流受阻、血液瘀滞时，门静脉系统的压力就会超出正常值，并出现一系列的症状，表现为脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等，这就是所谓的门静脉高压症。据统计，30%肝硬化病人最终可出现门静脉高压症，而30%肝硬化病人在发现静脉曲张的2年内可引起出血，出血停止后如果不治疗，其一年内复发出血率为70%，病死率可达33%。
什么原因导致了门静脉高压：门静脉高压症的病因可分为肝前、肝内型和肝后型三种。我国病人主要以肝硬化为主的肝内型最常见，约占90%左右。
肝前型：门静脉本身出了问题，比如门静脉长了血栓、先天的畸形和外在压迫等使门静脉血流不畅，压力自然会升高。这类病人的肝脏没有问题，所以肝功能正常或只有轻度损坏，治疗效果最好。
肝内型：肝脏出了问题，比如各种原因的肝硬化（肝炎后、酒精性、自身免疫性、胆汁淤积性），导致门静脉的血要克服很大的阻力才能流进肝脏，因此门静脉的压力就变得越来越高。
肝后型：比如Budd-Chiari综合征或缩窄性心包炎等，肝脏也没有问题，但肝脏后面的血管系统出了问题，因此肝脏里的血排不出去，继而影响到门静脉的血也流不进来，使得门静脉的压力不断升高。
门静脉高压症有什么临床症状：绝大多数门静脉高压症由肝硬化引起，很多病人都有虚弱乏力，食欲减退等症状，但最典型的临床症状有以下三点：
(一)脾肿大、脾功能亢进：由于门静脉收集了脾脏来的血液，门静脉血流不畅后脾脏就会淤血肿大，并因此导致脾脏功能亢进，即破坏了过多的血细胞引起病人贫血、白细胞及血小板减少。
(二)上消化道出血：主要表现为呕血、黑便，门静脉压力增高血流不畅后，腹腔内各器官的血液会绕开门静脉和肝脏，从胃底和食管的静脉流走，因此食管下端静脉曲张是门静脉高压症的重要表现。这些曲张的静脉非常薄弱，常因溃疡或食物的刺伤而破裂引起消化道大出血。
(三)腹水：肝硬化的病人往往营养不良，血清中的白蛋白含量低于正常引起全身水肿和腹水。门静脉血流不畅导致胃肠道淤血也加重了腹水的程度。晚期的患者腹腔内可以存在上万毫升的腹水，严重影响呼吸功能，并诱发肝肾综合征，出现少尿甚至无尿。
门静脉高压症的治疗方法有哪些：
1、非手术治疗：食管下段及胃底静脉曲张破裂出血时，首先须纠正低血容量，并进行抗休克治疗。应输适量新鲜血和血浆。给予止血药及静滴脑垂体后叶素或特利加压素，也可应用生长抑素如施他宁或善得定等作静脉滴注。并使用双气囊三腔管压迫止血，或经纤维内镜注射硬化剂或套扎止血。
2、手术治疗：门静脉高压症最常见和最危险的并发症是食管胃底曲张静脉破裂出血造成死亡，是外科治疗的主要适应症。
适应证：①有食道静脉曲张破裂出血史或有出血危象的患者；②急性出血病例，经非手术治疗仍不能控制出血者；③巨脾合并明显脾功能亢进且影响到生活质量的患者。
手术条件：择期手术的患者，一般应全身情况良好，无严重的心、肺、肾等疾病，肝功能代偿较好，一般选择Child肝功能分级A、B级的患者，而C级的患者只能考虑肝移植手术。急诊手术的病例，应尽可能在低血容量得到纠正后，或在有效抗休克的前提下实施紧急手术。
门静脉高压症手术方式的选择：
传统的手术方式：包括分流术、断流术。
什么是断流术：断流术就是通过手术切断门静脉和体静脉之间造成出血的侧支循环，以达到防治出血的目的。优点是即时止血率高，手术操作简单，术后能保持门静脉向肝性血流，肝功能维持好，肝性脑病发生率低。我国最长用的为贲门周围血管离断术。
什么是分流术：门-体静脉分流术是通过门静脉与体静脉的吻合，将高压的门静脉系的血流直接分流到腔静脉系以减少门静脉血流量，降低门静脉压力。也就是用门静脉主干或其主要属支血管与下腔静脉或其属支吻合口分流或转流部分门静脉血流，达到降低门静脉压力的方法。分流术有选择性分流术和非选择性分流术，包括近端脾肾分流术、远端脾肾分流术、胃冠状静脉-下腔静脉分流术、肠系膜上静脉-下腔静脉分流术、脾腔、门腔静脉分流术等。
我科的门静脉高压症的手术特点：因为无论是断流术或分流术均有其局限性，所以我科根据术前患者的病因、肝功能储备、门静脉血流动力学及术中门静脉压力测定实施个体化治疗方案。
除非门静脉已完全成为流出道或门脉入肝血流太少，需要实施门体分流术，通常我科采用选择性贲门周围血管离断术，此手术兼有分流术和断流术的特点，该术式保留胃冠状静脉及食管旁静脉的完整性，仅离断其进入食管壁的穿支静脉，既离断了食管下段、胃底的曲张静脉．预防和治疗了大出血．同时又保留食管旁静脉的自发性门腔分流，缓解了门静脉压力，降低术后再出血发生率。
我们常规在术中动态测定自由门静脉压（free portal pressure，FPP），如果脾动脉结扎或脾切除后， FPP值较开腹后下降非常明显或低于出血阈值，可考虑不行分流手术，否则需加行分流手术，通常加行脾肾静脉分流术较为合理。
日常生活应注意哪些事项：
1休息：门静脉高压病人在肝功能代偿期一般不强调卧床休息，病情轻微者可适当参加一般工作但应适当减少劳动时间及劳动强度，注意劳逸结合，以不感觉疲劳为宜。
2 饮食：由于病人整个胃肠道功能受到影响，因此应给予高热量易消化的软食。原则上宜给予热量充足、富含各种维生素的食物，食物中除含有高糖、高蛋白质(有肝性脑病者应限制蛋白质摄入)、适当脂肪、维生素外还应含有各种无机盐及微量元素。食物以软食为主，应避免坚硬粗糙食物对食管胃黏膜造成机械损伤引起出血的风险，尽量控制辛辣刺激性食物，严禁饮酒。
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